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分散实*申请表(华清)

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西安建筑科技大学华清学院学生校外分散实*申请表
学生姓名 实 * 类 别 实*单位名称 实*单位地址 实*单位联系人 申请分散实*的理由及承诺: 理由: 实*单位联系电话 性别 专业班级 实*起止时 间 年 月 联系电话 日— 年 月 日

承诺: 本人在实*期间,严格要求自己,遵守国家法律法规、学校有关实*的各项规章制度及 实*单位的各项规章制度,按照学校的实*规定和实*计划完成好实*任务;注意生产安全和人身安 全,并对自己在实*期间的行为和安全负责;实*结束后,按时返校参加实*考核。

学生签名: 实* 接收 单位 意见 院 (系) 意 见 教务 处意 见 主管处长签章(*) : 主管院长(主任)签章(*) : 实*单位负责人签名(*) :

























注:本表原件由教务处归档保管。院(系) 、学生本人、接收单位各持复印件一份。




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